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“防卫式医疗”导致医学影像技术滥用

2012年06月25日  来源:昆明信息港    转载

  美国一项涵盖2068位病人的调查中显示,有20%的病人被要求做费用昂贵的检查。在这些检查中,骨骼扫描占到57%,而53%的是超声波检查,38%的是核磁共振成像扫描,33%的是电脑断层扫描,11%的是X光检查。

  先进的放射医疗检测如电脑断层扫描(CT scans),核磁共振成像扫描(MRIs)以及超声波检查已经极大地改变了医生的诊疗方式。而就在十年前,病人们仍要接受探查手术,外科医生为了寻找病灶而给病人开腹。如今,电脑断层扫描帮助医生不用举起手术刀就能作出诊断。

  电脑断层扫描以及核磁共振成像扫描对医疗服务的发展产生了持续影响。这种影响通常是正面的,但这些检测的应用却日益常规化,以至于它们在拯救病患中发挥的作用逐渐被过度使用所带来的风险所遮盖。医学影像技术的使用是治疗方案中高开销的原因。然而,这类检测的真正价值却遭到科学文献的广泛质疑:此类影像技术的花费在不断攀升,但医生却没有诊断出更多的疾病。

  而此类治疗方式给病人带来的潜在风险也是众所周知的。电脑断层扫描使病人受到大量辐射,长此以往,会增加病人患癌症的风险。更多的检测也意味着更多的误报,更多不必要而又伤害身体的治疗,让病人承担了更大的压力和治疗成本。

  现状:

  菜鸟医生诊断时

  少不了放射性医疗检测

  那么我们该如何调和“革命性的医疗服务”与“成像技术滥用带来的危险”两者间的矛盾呢?

  首先,我们需要明白为何医生们要求病人做那么多检查。最常见的理由是“防卫式医疗”,即害怕没给病人做检查而遭到起诉。最近,在美国科学院整形外科医师大会上(American Academy of Orthopedic Surgeons conference),就有人提出“防卫式医疗”存在的最新证据。研究涉及了72位整形外科医生,这些医生一共接诊的2068位病人中,出于“防卫性原因”,有20%的病人被要求做费用昂贵的检查。在这些检查中,骨骼扫描占到57%,而53%的是超声波检查,38%的是核磁共振成像扫描,33%的是电脑断层扫描,11%的是X光检查。

  绝大多数医生认为“防卫式医疗”是一个真实的动因,它的成本实际上难以计算:估计在560亿美元到6500亿美元之间。“防卫式医疗”的争议在于究竟有多少治疗只是为了避免因不当治疗而引起的诉讼。

  毫疑问,“防卫式医疗”的成本非常高。但我们也应该讨论其他导致过度检查的原因,就像在一个名为“发病率和死亡率”研讨会的论坛活动中进行发言一样。如同对失败的医疗病例要进行解剖,令人畏惧的“发病率和死亡率研讨会”也在医院里定期举行,相对于少见的医疗失误诉讼,此类研讨会更为常见。一旦医生出席过一次这样的研讨会,他可能就不会再犯同样的错误,但他有可能会在一些轻微症状上要求他的病人做更多的检查。当然,“发病率和死亡率研讨会”从不会对针对因检查产生副作用的病例作出解释。

  另一个导致过度检查的原因很简单:菜鸟医生诊断时少不了这些检查。近来,放射性医疗检测俨然已经成为一项必须项:医生在接受培训时不会再被教授如何判断病人是否需要接受某项检查。十年前,一名外科医生会花时间和病人沟通并仔细检查以确定病人是否需要做CT扫描。如今,许多外科医生,尤其是那些年轻的,只会在做完CT扫描后才开始诊察。做检查越来越成为一个医生条件反射式的决定而非深思熟虑的决断。

  出路:

  研发出更好而花费又少的

  成像检查设备

  公平地说,CT的检查结果通常比高级外科医生的诊断观点更为准确,而这对于病人们也更有意义,因为他们总是希望医生在给自己做手术前有百分之百的把握。

  最近针对整形外科医生的研究显示,比起经验丰富的医生,年轻医生较少以防卫性医疗理由要求病人做检查。表面上看,这一发现与预期相反,因为人们通常会认为年轻医生更害怕误诊,因而更可能采取防卫性治疗方案。但有没有可能是因为年轻医生并不认为做这些成像检查能够避免医疗诉讼,而是用它们代替了原有的标准诊断方式呢?

  当然,对过度检测的讨论不能忽视医生进行检查的积极动因,比如说赚钱。对于像牙医这样拥有放射检测设备的医生来说确实如此,但个体行医者是否也这么认为就不太明确了。现在还有这样一个更为潜在的动因:暂且不管花费,做检查要比花时间去想是否需要做这个检查要省事多了。

  如果你想知道你的医生是否靠让你多做检查来赚钱,那就问问他检查的费用以及他认为自己从中可以赚得多少。大多数情况下,他不知道。

  那么我们应该如何解决过度检查的问题?首先,我们要研发出更好而花费又少的成像检查设备。举例来说,如果不用通过电脑断层扫描和核磁共振成像扫描,仅用简单的血液检查能够查出严重疾病,那无疑就能节省费用和医疗资源。

  在没有更好的检测手段的情况下,我们需要掌握更多的证据以决定谁需要进行成像检测,而取证过程应该更为简化。例如,能够帮助急救医生决定是否需要用费用较高的CT扫描,来诊断腹部疼痛的数据少之又少。即使有这样的数据,医生们也少用到。是否应该进行检查的判断应该实时计算机化,这样医生就能够在考虑是否需要检查时看到相关数据。这也许能帮助医生重新认识某项检查是否有必要,并降低成像检测成为医生本能反应的可能。

  此外,由于病人认为遵守医嘱做检查的话治疗效果会比较好,那我们就应该以浅显易懂的方式将检查的风险及益处客观地告知病人,这样病人就能和医生就检查的问题进行沟通。

  建议:

  当医生让你做检查时

  要问清原因

  我们也需要采取行动较好地平衡医生做决定的动机。医疗保险和医疗补助服务中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services)已经开始统计要求病人进行检查的医生和医院的比率。通过将这些信息向公众开放,可能有助于抑制过度检查。其他的一些方案,比如责任制的医疗机构,医生和医院一起协作对收治的病人共同承担责任,允许医生在使用较少医疗资源(其中包括减少检查)的情况下分获收益。

  最后,对于如何处罚不做检查的行为需要再做权衡。这就意味着改革需要处理好防卫性医疗的问题。一些业内专家建议给工作风险高的医生(如从事检查工作的医生)提供额外保护,这些医生被法律要求向大众提供医疗服务,可以适当提高衡量他们是否因玩忽职守造成治疗不当的标准。而其他一些专家则建议成立医疗法庭,由独立专家组听证并进行裁定。

  然而,除非重视优质医疗服务的病人群体支持医生群体并联合起来发出一致声音,否则实际的改革无法推进。所以,以后当你的医生让你做检查时,你要问清原因。有可能这是一个正确的决定,你只要询问一下就可以避开一两个不必要的检查以及过度检查潜在的负面影响。

(责任编辑:吴任飞 )

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